surat keterangan tidak mampu

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN KROYA

KANTOR KUWU TEMIYANG

Jl. Raya Cilegeh Ds. Temiyang Kec. Kroya Kab. Indramayu Kode Pos 45265

 

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

No. 100 – 140 /    / Ds.2005/2011

Yang bertanda tangan dibawah ini Kuwu Desa Temiyang Kecamatan Kroya Kabupaten Indramayu menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

            Nama Lengkap                        :

            Tempat Tgl Lahir                    :

            Jenis Kelamin                          : Laki-laki

            Status                                      :

            Bangsa / Agama                      : Indonesia / Islam

            Pekerjaan                                 :

            No. KTP                                  :

            Dan mempunyai istri yaitu :

            Nama Lengkap                        :

            Tempat Tgl Lahir                    :

            Jenis Kelamin                          : Perempuan

            Status                                      : Kawin

            Bangsa / Agama                      : Indonesia / Islam

            Pekerjaan                                 :

            No. KTP                                  :

Adalah benar bahwa orang tersebut diatas penduduk Desa kami dan menurut penelitian / pengawasan kami bahwa orang tersebut tergolong edalam keluarga tidak mampu.

Demikian surat keterangan tidak mampu ini kami buat dengan sebenarnya. Kepada pihak yang berwenang agar menjadi tahu dan maklum adanya.

Tamiyang, 19 Maret 2011

Kuwu Desa Temiyang

T A R J O N O